Ficha de Anamnese

Ao assinar este documento, atesto a veracidade de todas as respostas fornecidas. Compreendo que o tratamento de depilação a laser requer transparência total sobre minha saúde e hábitos.

Dados Pessoais

Nome Completo *

Idade *

Data Nascimento *

CPF *

Telefone / WhatsApp *

Profissão *

E-mail *

Estado Civil *

Endereço Completo * (Caso seja zona rural, detalhe)

Histórico Clínico

1. Possui pelos loiros, brancos ou ruivos? *

Sim Não

2. Está em uso ou já utilizou isotretinoína oral (Roacutan)? *

3. Já recebeu diagnostico de Lúpus, Vitiligo, Psoríase, Líquen Plano, ou Outras Doenças de Pele? *

4. Já realizou tratamento de câncer, ou está em tratamento? *

5. Possui condições como Herpes, Epilepsia, Rosácea, Melasma ou outros? *

6. Qual o seu método atual de depilação? *

7. Possui alergia a lâmina, foliculite ou outro tipo de reação após a depilação com o método atual? *

8. Possui tatuagem ou micropigmentação? *

9. Está sob algum tratamento médico no momento? *

10. Já realizou a Depilação a Laser anteriormente? *

Sim Não

11. Está Grávida ou com suspeita de gravidez? *

Sim Não

As informações são mantidas sob rigoroso sigilo médico.